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hipotermia

Hipotermia en la práctica veterinaria: diagnóstico, tratamiento y prevención

Para que un animal sea homeotermo, su temperatura debe estar en un rango normal. En pacientes felinos se debe tomar como consideración un rango entre 37.8 °C – 38.3°C, aunque es posible que presenten una temperatura hasta 39.5 °C y mantenerse en el rango de normalidad. Cualquier temperatura por debajo de 37.8 °C va a ser clasificada como hipotermia, por eso el rango antes mencionado le brinda al médico la posibilidad de tratar o de actuar de manera oportuna en un paciente hipotérmico.A diferencia del paciente canino, el paciente felino tiene una particularidad que hace que la hipotermia juegue en su contra si no se diagnostica con agilidad. De no ser tratada de manera oportuna, puede tener consecuencias graves y, a veces, mortales. Por ello es tan importante el diagnóstico y el tratamiento precoces de la hipotermia en los gatos.El paciente felino presenta dos tipos de “compartimentos” donde temperaturas diferentes son producidas. Uno es el compartimento central, que abarca prácticamente todo el tronco, el abdomen, el cuello y la parte central de la cabeza del animal. Aquí se van a generar las temperaturas más altas posibles dentro de los rangos fisiológicos. Oscilan entre los 38.5 °C y 39.5°C. Por otra parte, el compartimento periférico comprende la cola, la cabeza y las patas y en esa región se van a manejar rangos de temperatura entre 29 °C y 33°C.Conocer estas “regiones” es muy importante para realizar el “recalentamiento” en caso de que sea necesario, porque vamos a tener intercambio de sangre entre el compartimento central y el periférico y esto puede darnos lecturas erróneas con respecto a lo que estamos tratando de alcanzar. Es importante destacar que existe una diferencia de 5 °C y 7 °C entre los compartimentos.¿Cómo diagnostico la hipotermia?El diagnóstico de la hipotermia es relativamente sencillo. A diferencia de lo que dicen muchos propietarios de animales, de que si ves al gatico hecho bolitas tiene frío o si está desparramado tiene calor, el diagnóstico debe ser objetivo y fiable y tener en cuenta signos que van más allá de los mencionados. Evidentemente se debe usar un termómetro. Para el paciente crítico, enfermo y anestesiado se recomienda medir la temperatura en el compartimento central. La temperatura rectal se recomienda medirla entre 7 y 15 cm pero esto resulta extremadamente difícil de conseguir, sobre todo en felinos.En pacientes en choque o anestesiados se recomienda medir la temperatura en el esófago, en el tercio distal. Para eso, la gran mayoría de los monitores multiparámetros usados en la práctica veterinaria incluyen cable de 2m como termómetro que se puede unir a un estetoscopio esofágico y nos va a dar una temperatura precisa del compartimento central. Esta es la manera más recomendada, no obstante, en nuestras condiciones en Cuba no lo podemos realizar. Para medir la temperatura rectal o en la parte de la oreja, se deberá estimar una diferencia de 1 a 3°C con respecto al compartimento central. De esa forma es válido tomarla porque va disminuir el estrés en nuestros pacientes.¿Qué consecuencias puede tener la hipotermia en gatos?Muchas veces la hipotermia se deja pasar por desconocimiento de los efectos dañinos que pueden llegar a tener en ese paciente que la padece. En medicina veterinaria, el 95% de los pacientes presenta hipotermia inadvertida.PublicidadParte metabólica: Aquí el paciente va a tener una disminución del 6% del consumo de oxígeno por cada °C que disminuya, lo que puede llevarlos a la hipoxia con un aumento en la producción de ácido láctico y generar otras alteraciones como acidosis hiperlactotémica.La hipotermia puede causar una disminución del flujo sanguíneo hepático, lo que nos va a llevar a una disminución en la actividad enzimática, en el metabolismo hepático y en el flujo biliar. Esto es muy importante porque cada fármaco utilizado en la práctica veterinaria comprende una vía de metabolismo hepático. La actividad enzimática trabaja en un rango muy corto, tanto de ph como de temperatura. Por lo tanto, un paciente hipotérmico va a tardar mucho más tiempo en metabolizar fármacos y en recuperarse de la anestesia luego de algún procedimiento.Parte cardiovascular: Cuando el paciente está hipotérmico, lo primero que va a hacer el organismo es la vasoconstricción en el compartimento periférico. Esta respuesta permite guardar temperatura en las regiones centrales e incrementar la frecuencia cardíaca con la finalidad de que llegue riego sanguíneo a los demás órganos, principalmente a los músculos; así el cuerpo aumentará la producción de energía y compensará las pérdidas de temperatura.No obstante, si el proceso de hipotermia continúa ocurre un tipo de bradicardia muy particular que tiene que ver con la despolarización espontánea de los nodos. En dichos casos, los pacientes no van a responder a la atropina o cualquier otro medicamento que aumente la frecuencia cardíaca. Por eso, ante todo se les debe proporcionar calor.Parte respiratoria: De manera inicial el paciente presenta una taquipnea y un aumento de las secreciones respiratorias. El aumento en la frecuencia respiratoria va a incrementar a su vez el esfuerzo por parte de los músculos involucrados en el proceso respiratorio, con un aumento en el consumo de energía que lógicamente puede poner en aprieto al resto de los órganos.El órgano de choque en los felinos es el pulmón y un pulmón con un aumento de secreciones respiratorias puede traernos complicaciones con respecto a la ventilación-perfusión. Si la hipotermia el paciente puede tener una depresión respiratoria significativa. Si no se corrigen estas anormalidades puede haber edema pulmonar, neumonía y síndrome de distrés respiratorio agudo, que es una de las complicaciones más importantes en el paciente felino anestesiado.Parte gastrointestinal: En esta parte va a existir una disminución en la motilidad gástrica intestinal con íleo generalizado. Si no se corrige puede conducir a la producción de toxinas a nivel intestinal con todo lo que eso conlleva.La secreción de insulina también disminuirá y con ello la producción de glucosa aumenta, con sus anormalidades correspondientes. Existirá una hipoperfusión del tracto gastrointestinal que evidentemente va a incrementar la producción de toxinas y pueden aparecer úlceras gastrointestinales y pancreatitis.Muchos pacientes que llegan a las clínicas luego de ser esterilizados en campañas masivas, donde son anestesiados de forma intramuscular y donde no se tiene un adecuado control de la temperatura, desarrollan pancreatitis, a la cual comúnmente se le atribuye la mediación de la hipoperfusión sanguínea. Este punto es muy importante en el paciente felino postoperatorio o postpatología.En un paciente esterilizado en campañas masivas, donde no se coloca una vía para la administración de fluidos intravenosos, la hipovolemia y la hipotensión puede llegar a generar disminución en el aporte sanguíneo del flujo pancreático, que va a generar una pancreatitis.La administración de Antiinflamatorios no esteroides (AINES) como el meloxicam, o inclusive de esteroides, incrementa la hipoperfusión a nivel pancreático; la hipotermia exacerba la vasodilatación y la hipoperfusión al páncreas, entonces todo se resume al riego sanguíneo que está recibiendo ese páncreas y que puede desembocar en la pancreatitis.Parte renal: De primera instancia aquí va a parecer algo que se conoce como diuresis por frío, debido a un aumento en la tasa de filtrado glomerular. Se busca sacar la mayor cantidad de líquido para calentar menos cantidad en el organismo. También habrá una disminución en la sensibilidad y concentración de la hormona antidiurética; esto incrementará la diuresis. La diuresis por frío puede tener efectos secundarios como la deshidratación, la cual puede llegar a ser severa si no se corrige este desequilibrio térmico, pues el paciente seguirá orinando.La necrosis tubular, la disminución de la perfusión renal y el aumento de la viscosidad sanguínea son otras alteraciones causadas por la hipotermia que pueden llevar a lesiones agudas y avanzar a la enfermedad renal crónica si no se corrigen a tiempo.Parte neurológica: En la parte del Sistema Nervioso Central hay un término que se conoce como hipotermia terapéutica. En este aspecto las consecuencias de la hipotermia no son negativas pues ella es usada para evitar el deterioro de lesiones cerebrales asociadas a convulsiones o a traumatismos craneoencefálicos, o inclusive a procesos neoplásicos intracraneales. Esto se debe a que la hipotermia va a generar una disminución en el flujo sanguíneo cerebral, una disminución del líquido cefalorraquídeo, así como en el consumo de oxígeno y glucosa. Por ello la hipotermia terapéutica es comúnmente usada en la sala de urgencias para manejar pacientes neurológicos.Parte inmunológica: La hipotermia en este punto va a generar anormalidades tan importantes que pueden producir un aumento de metástasis o una recurrencia de tumores. Esto pasa porque al bajar la temperatura muchas reacciones fisiológicas normales del organismo dejan de suceder pues trabaja en rangos cortos de pH y temperatura.Pueden manifestarse alteraciones en el estallido respiratorio, reducción de la fagocitosis, alteraciones en la quimiotaxis y una disminución en la producción de citosinas y anticuerpos. Es por eso que a mayor presentación de hipotermia, mayor es el riego de producir infección en el sitio quirúrgico. Ilustración: Claudia Margarita Guillén Miranda.¿Cómo evitar la hipotermia?La conducción y la radiación son parte de las estrategias pasivas para evitar que el paciente gane o pierda calor. Mientras, la evaporación y la convección (transmisión de calor forzando aire caliente a circular alrededor del paciente lo que genera un incremento generalizado de la temperatura) son estrategias activas.Las técnicas pasivas para evitar la hipotermia que son mínimamente efectivas se reducen a técnicas de superficie. Estas se van a realizar en el compartimento periférico.Tendremos también técnicas activas que buscan generar calor suplementario y que se aplican externamente. Estas serán para el compartimento central y para la superficie.Dentro de la prevención está el calentamiento. En este aspecto no importa que el paciente tenga una temperatura normal. Con esto vamos a buscar que al final los déficits de temperatura sean mucho menores en comparación a si un paciente entra hipotérmico a un procedimiento.En casos preanestésicos, la hipotermia se debe realizar 20 min previos a la aplicación de cualquier fármaco hipnótico. Este precalentamiento va a buscar aumentar la temperatura del compartimento periférico con la intención de disminuir su gradiente con el compartimento central.En procedimientos quirúrgicos centrales empieza a recircular la sangre del compartimento central al compartimento periférico. Esta recirculación va a tener aproximadamente 3 – 5°C de diferencia, por la temperatura del paciente baja mucho más rápido. Pero si se aumenta la temperatura y el gradiente disminuye a 1 – 2 °C, la pérdida de temperatura va a ser muchísimo menor. Esta opción es muy buena porque los hipnóticos utilizados en tales procedimientos generan vasodilatación e hipotensión central. De este modo, tener control del medioambiente y del estrés nos va a permitir evitar pérdidas radiación y convección.Si mantenemos tapado y envuelto al paciente que está en contacto con la superficie quirúrgica, por ejemplo, evitamos que pierda temperatura por convección, así como radiación, porque lo estamos aislando del medio.El uso de suéteres también nos puede ayudar a pesar de que los felinos lo odian, pero si los acostumbramos podemos evitar futuras pérdidas de temperatura en caso de necesidad.Se pueden usar cajas de cartón para aislar al paciente del medio y se le pueden colocar paños en la parte inferior del cuerpo. El uso de estas cajitas evita la convección del aire y el contacto directo con el medio ambiente.Se pueden usar también calentadores para evitar que el paciente pierda temperatura por radiación; esto va a aumentar también el gradiente de temperatura en el medio y disminuir las pérdidas por convección.En casos más sofisticados se usan incubadoras en pacientes que se encuentran enfermos o en recuperación.Los quirófanos deben tener una temperatura sostenida no menor de 26° C; mejor cerca de los 28°C, y en ellos deben existir gabinetes de calentamiento equipados con toallas, cobijas y soluciones mantenidas a cierta temperatura.Para evitar la hipotermia no se debe preparar el sitio quirúrgico con agua fría. Tampoco se deben usar antisépticos en exceso con atomizadores que pueden bañar al animal. Las zonas a limpiar se deben intervenir con aplicadores que no permitan salirse de ellas y así evitar pérdidas de temperatura en el paciente por evaporación.Los pacientes felinos requieren muy poco flujo de fluidos por minutos; el tiempo que pasa desde que el fluido está en su recipiente de almacenamiento hasta que llega a la vena es suficiente para que se enfríe. Por tanto, hay que recalentar estas bolsas constantemente. En buenas condiciones clínicas los los Hot Lines son bastante usados para hacer este procedimiento. Son equipos que tienen la capacidad de calentar el fluido desde la venóclise, no la solución y esto es una gran ventaja.En caso de no tener estos equipos se pueden usar otras tecnologías. Tal es el caso de los guantes de vinilo. Se pueden poner con agua al microondas hasta que hierven. Luego el venóclise se aproxima a ellos y por conducción la solución se calienta. Esto es una excelente opción. Es válido aclarar que los guantes calientes solo sirven para calentar la solución en el venóclise, jamás se deben poner alrededor del paciente. Con botellas también se puede hacer lo mismo que con los guantes.Para evitar la hipotermia se debe apresurar al cirujano, aunque sabemos que va a tardar lo necesario para garantizar el restablecimiento de la salud del paciente. Pero hay que apurarse todo lo posible. Por eso es muy importante tener un reloj en el quirófano.Se pueden poner medias también en las almohadillas de los pacientes para evitar pérdidas por evaporación. Es difícil que un gato se las deje poner, pero anestesiados se puede lograr.No obstante, en casos en que la hipotermia no se puede evitar, entonces debemos tratarla.Para ello se puede hacer un recalentamiento pasivo para tratar de disminuir la convección, la conducción y la radiación de calor. Esto se recomienda para la hipotermia leve, disminuyendo hasta un 30% la pérdida de calor.Se pueden colocar barreras físicas también, como mantas o pañales. Las mantas isotérmicas también se pueden usar para evitar la radiación alrededor del paciente.El recalentamiento activo se hace para promover la ganancia de calor a través de medidas invasivas.El recalentamiento activo de superficie incrementa la temperatura del aire alrededor del paciente, reduciendo así el gradiente de temperatura entre la superficie corporal y el ambiente. Aquí jamás se debe calentar por conducción porque es la causa principal de quemaduras. Este recalentamiento se recomienda para hipotermias de leves a severas.El calentamiento por conducción (transferencia de calor que se da directamente por el contacto de superficie con superficie, generalmente se da con mayor énfasis en los punto de presión naturales) no es recomendable porque un paciente anestesiado jamás nos va decir que se está quemando, eso lo vamos a percibir días después cuando veamos pérdida de pelo. Ya el calentamiento por convección mediante aditamentos que van a hacer circular aire caliente alrededor del paciente, lo calientan de forma general y uniforme.No deberían usarse ni bolsitas de agua caliente, ni pomos o mantas térmicas que recubran al paciente convaleciente de alguna enfermedad. Todos ellos están sumamente prohibidos. El paciente puede terminar quemado, ya que no puede reaccionar a un sobrecalentamiento que, a su vez, puede causarle lesiones cutáneas severas. Existen aditamentos que recirculan el aire alrededor del paciente mediante sábanas y le garantizan una temperatura óptima.Pero, si nada de esto tiene resultados se pasa entonces al recalentamiento activo central, que busca elevar la temperatura del compartimento central del paciente y se recomienda para casos de hipotermia severa y crítica. Se basa en lavados peritoneales y pleurales en el caso de que estemos en procedimientos quirúrgicos. Enemas o instalación de fluidos en vejiga también son usuales. Se recomienda que los fluidos que se usen para ello estén calentados a 43° C, como máximo.También se pueden usar técnicas metabólicas, lo cual está revolucionando el manejo de la hipotermia en la medicina veterinaria.  Con estas técnicas no hay resultados aún en felinos, pero sí en caninos. Se han mostrado efectivas porque le inducen más calor al cuerpo mediante una infusión intravenosa de aminoácidos que permite la liberación de insulina. A su vez, esto lleva a una síntesis de proteínas en el músculo esquelético y se genera calor como subproducto, manteniendo la temperatura del paciente de manera endógena. A pesar de que aún falta mucha investigación, el procedimiento parece muy esperanzador para la práctica veterinaria hoy en día.

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